職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

 　　前言

　　本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。

　　根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB7794—1987與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

　　在接觸有機(jī)磷殺蟲劑的職業(yè)活動中可發(fā)生急性中毒。為保護(hù)接觸者的身體健康，有效地防治急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒，曾發(fā)布GB7794-1987。

　　修訂后的標(biāo)準(zhǔn)全面總結(jié)了有機(jī)磷殺蟲劑對神經(jīng)系統(tǒng)毒作用的3種臨床表現(xiàn)，即抑制體內(nèi)乙酯膽堿酯酶引起的急性膽堿能興奮或危象，表現(xiàn)為毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;中間期肌無力綜合征，表現(xiàn)為屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的肌肉、以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹;遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為重的運(yùn)動及感覺障礙。

　　本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所負(fù)責(zé)起草，沙隆達(dá)股份公司職業(yè)病防治院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、山東省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所、上海市疾病預(yù)防控制中心、新鄉(xiāng)市職業(yè)病防治研究所和滕州市中心人民醫(yī)院參加起草。

　　本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

　　職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　Diagnostic Criteria of Occupational Acute Organophosphorus Insecticides Poisoning

　　(GBZ8-2002)

　　職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是短時間內(nèi)接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑后，引起以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。臨床表現(xiàn)包括膽堿能興奮或危象、及其后可能發(fā)生的中間期肌無力和遲發(fā)性神經(jīng)病三類綜合征。

　　1 范圍

　　本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的診斷和處理原則。

　　本標(biāo)準(zhǔn)適用于因生產(chǎn)和使用有機(jī)磷殺蟲劑而發(fā)生的急性中毒，生活性有機(jī)磷殺蟲劑中毒以及有機(jī)磷殺蟲劑與其農(nóng)藥混配中毒亦可參用本標(biāo)準(zhǔn)。

　　2 引用標(biāo)準(zhǔn)

　　下列標(biāo)準(zhǔn)所包含的條文，通過在本標(biāo)準(zhǔn)中引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)的條文，本標(biāo)準(zhǔn)出版時，所示版本均為有效。所有標(biāo)準(zhǔn)都會被修訂，使用本標(biāo)準(zhǔn)的各方應(yīng)探討使用下列標(biāo)準(zhǔn)最新版本的可能性。

　　GBZ76 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　GBZ52 職業(yè)性急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　GB/16180-1996 職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定

　　3 診斷原則

　　根據(jù)短時間接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑的職業(yè)史，以自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的臨床表現(xiàn)，給合血液膽堿酯酶活性的測定，參考作業(yè)環(huán)境的勞動衛(wèi)生調(diào)查資料，進(jìn)行綜合分析，排除其他類似疾病后，方可診斷。

　　4 接觸反應(yīng)

　　具有下列表現(xiàn)之一者：

　　a) 全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在70%以下，尚無明顯中毒的臨床表現(xiàn);

　　b) 有輕度的毒蕈堿樣自主神經(jīng)癥狀和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性在70%以上。

　　5 診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)

　　5.1 急性中毒

　　5.1.1 輕度中毒

　　短時間內(nèi)接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑后，在24小時內(nèi)出現(xiàn)較明顯的毒蕈堿樣自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在50%—70%。

　　5.1.2 中度中毒

　　在輕度中毒基礎(chǔ)上。出現(xiàn)肌束震顫等煙堿樣表現(xiàn)。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在30%—50%。

　　5.1.3重度中毒

　　除上述膽堿能興奮或危象的表現(xiàn)外，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為重度中度：

　　a) 肺水腫;

　　b) 昏迷;

　　c) 呼吸衰竭;

　　d) 腦水腫。

　　全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在30%以下。

　　5.2 中間期肌無力綜合征

　　在急性中毒后1～4天左右，膽堿能危象基本消失且意識清晰，出現(xiàn)肌無力為主的臨床表現(xiàn)者。

　　5.2.1 輕型中間期肌無力綜合征

　　具有下列肌無力表現(xiàn)之一者：

　　a)屈頸肌和四肢近端肌肉無力，腱反射可減弱;

　　b)部分腦神經(jīng)支配的肌肉無力。

　　5.2.2 重型中間期肌無力綜合征

　　在輕型中間期肌無力綜合征基礎(chǔ)上或直接出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：

　　a) 呼吸肌麻痹;

　　b) 雙側(cè)第Ⅸ對及第X對腦神經(jīng)支配的肌肉麻痹造成上氣道通氣障礙者。

　　高頻重復(fù)刺激周圍神經(jīng)的肌電圖檢查，可引出肌誘發(fā)電位波幅呈進(jìn)行性遞減。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性多在30%以下。

　　5.3 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

　　在急性重度和中度中毒后2～4周左右，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病。神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損害。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性可正常。

　　6 處理原則

　　6.1 治療原則

　　6.1.1 急性中毒

　　a) 清除毒物

　　立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指(趾)甲;眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。

　　b) 特效解毒劑

　　輕度中毒者可單用阿托品等抗膽堿藥;中毒和重度中毒者，合用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑(氯解磷定、碘解磷定等)。兩藥合并使用時，阿托品劑量應(yīng)較單用時減少。

　　c)對癥和支持治療

　　處理原則同內(nèi)科。中度和重度中度患者臨床表現(xiàn)消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察數(shù)天，并避免過早活動，防止病情突變。

　　6.1.2中間期肌無力綜合征

　　在治療急性中毒的基礎(chǔ)上，主要給予對癥和支持治療;重度呼吸困難者，及時建立人工氣道、進(jìn)行機(jī)械通氣，同時積極防止并發(fā)癥。

　　6.1.3遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

　　治療原則與神經(jīng)科相同，可給予中、西醫(yī)對癥和支持治療及運(yùn)動功能的康復(fù)鍛煉。

　　6.2 其他處理

　　6.2.1接觸反應(yīng)

　　應(yīng)暫時調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)1～2周，并復(fù)查全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性。

　　6.2.2急性中毒和中間期肌無力綜合征

　　急性輕度和中度中度以及輕型中間期肌無力綜合征治愈后，1～2個月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷殺蟲劑;重度中毒和重型中間期肌無力綜合征治愈后，3個月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷殺蟲劑。

　　6.2.3遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

　　應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)。根據(jù)恢復(fù)情況，安排工作或休息。如需進(jìn)行致殘鑒定，按GB/T16180-1996處理。

　　7 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

　　見附錄A(資料性附錄)

　　附錄A

　　(資料性附錄)

　　正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明

　　A.l 急性有機(jī)磷殺蟲劑與其他農(nóng)藥混配中毒者，往往以有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)為主，其診斷和診斷分級可參考本標(biāo)準(zhǔn)。

　　A.2 急性中毒膽堿能危象的毒章堿樣表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫;煙堿樣表現(xiàn)為肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減弱、肌肉麻痹;中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠或嗜睡、記憶力減退、乏力、煩躁、語言障礙、精神恍惚、驚厥、昏迷、腦水腫。

　　A.3 中間期肌無力綜合征多見于急性中度或重度中毒后1-4天左右，發(fā)生在急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病之前，主要因神經(jīng)肌接頭突觸后傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)部分或全部以下3組肌肉無力或麻痹。

　　A.3.1 屈頸肌和四肢近端肌肉對稱性肌力減弱:肌力常為2-3級，致平臥時不能抬頭，上肢和下肢抬舉困難。四肢肌張力偏低或正常，腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。

　　A.3.2 腦神經(jīng)支配的肌肉無力:可累及第3-7及第9-12對腦神經(jīng)支配的部分肌肉，出現(xiàn)睜眼困難、復(fù)視、咀嚼無力、張口困難、面部表情活動受限、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸及聳肩無力或伸舌困難等運(yùn)動障礙。

　　A.3.3 呼吸肌麻痹:出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)紺、肺部呼吸音減低、呼吸肌力減弱，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。

　　A.3.4 需要與中間期肌無力綜合征作鑒別診斷的疾病主要有急性有機(jī)磷中毒"反跳"、格林-巴利綜合征和重癥肌無力膽堿能危象等。

　　A.4 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病屬中樞-周圍性遠(yuǎn)端軸突病，其發(fā)生與膽堿酯酶的抑制無關(guān)，多見于部分有機(jī)磷(如甲胺磷、敵百蟲等)急性中毒后2-4周，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為重的運(yùn)動和感覺障礙。應(yīng)與其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)病(參見GBZ76)和有機(jī)磷殺蟲劑中毒中間期肌無力綜合征相鑒別。

　　A.5 所謂"反跳"系指少數(shù)急性中毒患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，膽堿能危象重現(xiàn)，又產(chǎn)生較重的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。

　　A.6 急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒，特別是重度中毒患者，?？沙霈F(xiàn)不同程度的心臟損害。主要表現(xiàn)為心律不齊、ST-T改變和QT間期延長等。由于在心臟損害前已有較典型的膽堿能危象的臨床表現(xiàn)，且心臟損害的異常表現(xiàn)亦不如毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀特異，加上難以排除重度中毒缺氧、電解質(zhì)紊亂等對心臟的影響，故心臟損害未列為診斷和分級的依據(jù)。在臨床實踐中，對有機(jī)磷殺蟲劑中毒引起的心臟損害應(yīng)加以重視。

　　A.7 急性中毒的診斷分級以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性下降程度。血液膽堿酯酶活性的檢驗有硫代乙酰膽堿-二硫雙硝基苯甲酸法(GBZ52)、便攜式膽堿酯酶測定儀法和紙片法等，本標(biāo)準(zhǔn)對膽堿酯酶活性測定的方法不作統(tǒng)一規(guī)定。

　　A.8 急性中毒的治療應(yīng)采取綜合措施，包括清除農(nóng)藥和防止農(nóng)藥繼續(xù)吸收、及早合理應(yīng)用特效解毒藥物以及給予對癥和支持治療，三項措施不可偏廢?？诜卸菊邞?yīng)及時徹底用2%碳酸氫鈉溶液或清水洗胃。對有癥狀的接觸反應(yīng)者可給于適當(dāng)治療。

　　A.9 用阿托品治療重度中毒病人的原則是"早期、足量、重復(fù)給藥"，達(dá)到阿托品化而避免阿托品中毒。阿托品化的指征是瞳孔擴(kuò)大、顏面發(fā)紅、皮膚干燥、口干、心率增快。當(dāng)達(dá)到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀消失時酌情減量、延長用藥間隔時間，并維持用藥數(shù)日。

　　A.l0 膽堿酯酶復(fù)能劑對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒療效較好，對敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧樂果、馬拉硫磷、二嗪磷等中毒療效較差或無效。對復(fù)能劑有效的有機(jī)磷殺蟲劑中毒，除要盡早應(yīng)用外，應(yīng)根據(jù)中毒程度，給予合理的劑量和應(yīng)用時間。

　　A.11 對有機(jī)磷殺蟲劑與擬除蟲菊酯混配中毒者，應(yīng)先按有機(jī)磷中毒處理，然后給予對癥治療。對有機(jī)磷殺蟲劑與氨基甲酸酯混配中毒者，應(yīng)以阿托品治療為主;當(dāng)出現(xiàn)明顯的煙堿樣癥狀時，在嚴(yán)密觀察下，酌情使用肟類復(fù)能劑。